当院は、厚生労働大臣が定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。


入院基本料に関する事項

1. 看護に関する事項（2階医療病棟）
　　当院の医療療養病棟では、1日に6人以上看護職員（看護師及び准看護師）と
　　6人以上の看護補助者が勤務し、時間帯毎には概ね下記のように配置しています。
　　　8:30～17:30　看護師5名・看護補助者5名　1人当たりの受け持ち数 8人以内
　 　17:30～18:30　看護師2名・看護補助者2名　1人当たりの受け持ち数20人以内
　　 18:30～ 8:30　 看護師1名・看護補助者1名　1人当たりの受け持ち数40人以内

2. 食事に関する厚生局長への届出事項
　　当院は、入院時食事療養（Ⅰ）の届出に係わる食事を提供しています。
　　管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後6時以降）
　　適温で提供しています。



厚生労働省への届出事項に関する事項

当院においては次の施設基準に適合している旨の届出を厚生労働省東海北陸厚生局長に
行っています。

１. 基本診療料に関する事項
　　 療養病棟入院基本料（入院料1）
　　 療養病棟療養環境加算1
　　 在宅復帰機能強化加算
　　 診療録管理体制加算3
　　 データ提出加算1・データ提出加算3　ㇿ
　　　（医療法上の許可病床数が200床未満）
　　 医療DX推進体制整備加算

　 　入院時食事療養（Ⅰ) / 生活療養（Ⅰ）
　 　外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
　 　入院ベースアップ評価料41


2. 特掲診療料に関する事項
　　運動器リハビリテーション料Ⅱ
　　脳血管疾患等リハビリテーション料Ⅲ
　　CT撮影及びMRI撮影
　　　撮影に使用する機器：16列以上64列未満のマルチスライスCT
　　導入期加算1
　　下肢抹消動脈疾患指導管理加算
　　人工腎臓（慢性維持透析を行った場合1）
　　透析液水質確保加算 / 慢性維持透析濾過加算
　　慢性腎臓病透析予防指導管理料
　　地域連携診療計画加算
　　検体検査管理加算（Ⅰ）

　　酸素の購入単価（酸素の購入価格の届出）


3. 付き添い看護に関する事項
　　当院において、患者様のご負担による付添看護は行ってはおりません。


4. 医療病棟保険外負担に関する事項
　　当院では以下の事項について、その使用量・使用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
　 （消費税込み）

　　テレビの使用料（希望者）　　　　　　　　　　　1日　200円
　　
　　オムツ料（1枚当り）
　　　アテントRケアうす型スーパーフィットパンツM　 　 　85円
　　　アテントRケアうす型スーパーフィットパンツL　　　　90円
　　　リフレパット　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　45円
　　　アテントRケアスーパーフィットテープS・M　　　　 110円
　　　アテントRケアスーパーフィットテープL　　 　　　　125円
　　　アテントシート（両面吸収)　　 　　　　　　　　　　 25円
　　　ネピアスーパーガードロング350　　 　　　　　　　　25円
　　　オンリーワンパッドスーパーロング　　　　　　　　　 60円
　　　リフレ簡単テープ止めタイプS　　　　　　　　　　　 90円
　　　リフレ簡単テープ止めタイプ小さめM　　　　　　　　 90円
　　　リフレ簡単テープ止めタイプ小さめL　　　　　　　　100円

■予防接種
　　　インフルエンザ（一般・小4以上） 3,500円
　　　肺炎球菌　　　　　　　　　　　　6,500円
　　　日本脳炎　　　　　　　　　　　　6,500円
　　　風疹　　　　　　　　　　　　　　6,500円
　　　麻疹・風疹　　　　　　　　　　 10,000円
　　　帯状疱疹（水痘）　　　　　　　　8,000円
　　　帯状疱疹（シングリックス）　　 20,000円
　　　おたふく　　　　　　　　　　　　6,500円
　　　B型肝炎　　　　　　　　　　　　 6,500円

■診断書・証明書
　　　診断書（腎、肝疾患・糖尿病の障害用）　　　11,000円
　　　一般診断書　　　　　　　　　　　　　　 　　 3,300円
　　　死亡診断書　　　　　　　　　　　　　　　　11,000円
　　　保険会社　　　　　　　　　　　　　　　 　　 6,600円
　　　アルコール・麻薬・大麻・あへん中毒 　　　　 3,300円
　　　医学適正検査（視力・聴力）　　　　 　　　　 2,200円
　　　寝たきり老人認定表　　　　　　　　 　　　　 1,100円
　　　おむつ使用証明書 　　　　　　　　　 　　　　1,100円
　　　障がい者　自動車通院証明書　　　　　 　　　 1,100円
　　　小型船舶操縦士身体検査証明書　　　　 　　　 3,240円
　　　臨床調査個人票（更新のみ）　　　　　 　 　 11,000円
　　　成年後見制度用診断書（家庭裁判所提出用） 　11,000円
　　　診断書（富山県公安委員会提出用) 　　　　 　 3,300円

■健康診断
　　　診察・身長・体重・血圧・尿検査・視力・聴力・
　　　胸部レントゲン・血液検査・心電図　　　　　 8,800円
　　　＜オプション＞
　　　HbA1c　　550円
　　　検便（O-157・赤痢菌・サルモネラ）　 1,100円

なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した
「サービス」や「物」についての費用は徴収していません。

　令和7年5月1日
　成 和 病 院